初めてしたインシデント:クラバモックスを食後で出した(食直前が正解)

薬剤師 

今日は、私が初めてしたインシデントの話をするよ!

私が初めてインシデントをしたのは忘れもしない2年前2020年の5月のことでした。(働き始めて1ヶ月後ほど経った頃)

クラバモックス1回2包1日2回朝夕食後の処方が出ました。体重あたりの量を計算して問題ないことを確認した私は必要なクラバモックスを集め、調剤印を押しました。

その2時間後、病棟担当者からお声かけが!
クラバモックスは食直前に服用だよと…

患者さんが服用する前に病棟担当者が気付き、疑義照会をし、変更になりました。飲む前で本当によかった!

クラバモックス 添付文書より

参考:クラバモックスの添付文書https://gskpro.com/content/dam/global/hcpportal/ja_JP/products-info/clavamox/clavamox_syr.pdf

大事なことは、その後!

こんな感じでインシデントを起こすことはありますが、大事なことは、その後、どう改善していくか!

このインシデント後、うちのクラバモックスの棚には「食直前」とデカデカと書かれたラベルが貼られることになりました。2年経った今でも剥がれることなく、綺麗に貼られています。それ以降、うちの調剤室でクラバモックスの用法によるインシデントは一回もありません。(あんだけ書いてあれば誰も間違えようがない)

私はそのラベルを見るたび、ちょっとセンチメンタルな気持ちになりますが(笑)

インシデントを起こして落ち込んでいる新人に少しでも笑いと光が差せば幸いです。